述评

• 休克的治疗:血流动力学启示录

  刘大为;

  休克,虽已被临床认识和治疗多年,但仍是常见的危及生命的疾病状态。重症血流动力学为休克治疗提供了具体指导和新的启示。血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律的科学。与监测不同,重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础,根据机体实时状态和反应,目标导向的定量治疗过程。重症血流动力学治疗基本原则和理念时刻在影响着休克治疗方法的选择和实施。首先,在选择反馈性指导治疗指标时,应保证流量指标的最高优先等级,但应注意每个血流动力学指标只要测量准确,均具有临床应用价值;其次,右心功能改变在休克中具有重要意义,右心功能管理在休克治疗中已成为不可忽视的重要环节;再次,休克治疗中需保持尽可能低的中心静脉压,与传统将压力指标代替容量不同,中心静脉压具有明确的临床指导意义;最后,重症血流动力学不仅仅是支持性治疗,而是包括从休克病因到预后的全过程治疗。

  2017年06期 v.8 322-325页 [查看摘要][在线阅读][下载 317K]
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• 医疗资源配置对脓毒症发生发展的影响及对策

  王汉斌;孙亚奇;方向明;

  脓毒症是机体感染后出现的炎症、免疫等异常反应,可导致严重的组织器官功能受损,是目前临床常见且棘手的危重症之一。随着对因、对症集束治疗策略的不断完善,脓毒症病死率有所下降;但因人口老龄化、生活方式改变、各种并存慢性病发病率升高,脓毒症的发病率也显著上升且病理过程更加复杂化,每年总死亡人数明显增加。目前,脓毒症已成为全球沉重的医疗负担,这一问题在医疗资源配置落后地区尤为突出。本文将阐述医疗资源配置对脓毒症流行病学、医务人员监测诊治水平和医院管理成本等方面的影响,进而就如何降低医疗资源配置落后对脓毒症发生发展的不良影响,以及如何提高"拯救脓毒症运动"指南的依从性提出相应对策。

  2017年06期 v.8 326-331页 [查看摘要][在线阅读][下载 419K]
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专家论坛

• 休克复苏失协调

  何怀武;隆云;刘大为;

  休克复苏过程中常常面临即使宏观循环已被纠正,但患者仍持续存在组织低灌注和细胞缺氧的临床挑战。本文提出应用复苏协调性概念评价复苏过程中宏观循环和微循环、组织灌注及细胞氧代谢相互偶联的关系。早期识别复苏失协调有助于避免过度复苏,及时调整复苏的治疗方向。

  2017年06期 v.8 332-335页 [查看摘要][在线阅读][下载 593K]
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• 感染性急性肾损伤:几个热点问题的冷思考

  陈秀凯;杨荣利;

  感染性急性肾损伤是重症患者急性肾损伤最常见的类型。本文结合《第3版全身性感染与感染性休克定义国际共识》、大数据、精准医疗、新型生物标志物、血流动力学治疗、重症血液净化等热点,深入探讨如何正确理解以上热点问题,以推动感染性急性肾损伤的研究并把先进理念落到临床工作实处。

  2017年06期 v.8 336-341页 [查看摘要][在线阅读][下载 420K]
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• 侧颅底手术过程中脑及颅神经功能保护

  高志强;

  手术是绝大部分侧颅底病变的首选治疗方式。因侧颅底解剖结构复杂,毗邻脑及重要血管神经,手术容易致死或致残,限制了该部位手术的实施。脑、后组颅神经、面神经、听力功能是该部位手术保护的重点,恰当处理功能保留和切除病变的关系、良好的外科操作技能以及合理使用介入、导航等新的辅助技术是侧颅底手术中实现器官功能保护的关键。

  2017年06期 v.8 342-345页 [查看摘要][在线阅读][下载 340K]
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• 侧颅底肿瘤外科与听觉功能保护

  伊海金;韩东一;杨仕明;

  侧颅底区域上承颅脑,下接颈部,其间穿行重要的血管、神经、位听器官,解剖结构复杂。切除病变同时保留重要组织器官功能是侧颅底外科的基本原则,在神经医学、介入医学、面神经外科发展的基础上,颅底重要神经、血管的保护已经取得显著进步,致命并发症及其他神经功能缺失发生率已显著降低,而听觉功能保护目前尚不理想,如何进一步保护听觉功能逐渐成为研究热点。选择正确治疗方式、恰当的手术入路、内镜技术的应用、术中听觉电生理监测以及术中听觉功能重建等对于听觉功能保护非常重要。

  2017年06期 v.8 346-351页 [查看摘要][在线阅读][下载 392K]
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指南与共识

• 围手术期患者低体温防治专家共识(2017)

  马正良;易杰;

  <正>体温、血压、脉搏、呼吸和疼痛共同构成了生命五大体征,保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件,而体温异常可引起代谢功能紊乱甚至危及生命。正常人核心体温为36.5~37.5℃,体表温度为33℃左右。核心体温是指机体深部重要脏器的温度,与体表温度相对应,二者之间温度梯度约为2~4℃。围手术期由于各种原因导致机体核心

  2017年06期 v.8 352-358页 [查看摘要][在线阅读][下载 2732K]
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论著

• p66~(Shc)基因敲除对小鼠缺血缺氧性脑损伤的保护作用

  孔祥溢;关健;王任直;

  目的探讨p66Shc基因敲除对小鼠缺血缺氧性脑损伤(hypoxic-ischemic brain injury,HIBI)的保护作用及可能的机理。方法将C57小鼠分为假手术组(野生型,sham operation,SO)、HIBI野生型组(hypoxic-ischemic wild type,HIWT)和HIBI-p66Shc基因敲除组(hypoxic-ischemic knock-out,HIKO),每组20只。采用右侧颈总动脉结扎-浸入低氧环境的方法制备小鼠HIBI模型。随后对各组小鼠神经功能障碍情况、HIBI损伤灶体积、血清神经元特异性烯醇化酶(neuronspecific enolase,NSE)水平和脑组织匀浆中白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)的水平进行测量和比对。结果 HIBI造模24 h后,HIKO组小鼠的神经功能缺损程度评分(1.87±0.30)低于HIWT组小鼠(2.49±0.26),HIKO组小鼠脑梗死灶体积[(22.66±4.20)mm3]小于HIWT组小鼠[(27.31±3.23)mm3],HIKO组小鼠血清NSE含量[(8.97±0.74)ng/ml]显著低于HIWT组小鼠[(11.26±0.68)ng/ml],HIKO组小鼠脑组织IL-1β含量[(1.72±0.30)ng/ml]显著低于HIWT组小鼠[(2.07±0.28)ng/ml],P均<0.05。结论 p66Shc基因敲除可通过降低小鼠HIBI发生后脑组织IL-1β的表达,起到脑保护作用。

  2017年06期 v.8 359-363页 [查看摘要][在线阅读][下载 1440K]
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• 2016年北京协和医院细菌耐药性监测

  张小江;杨启文;王瑶;王贺;孙宏莉;赵颖;刘亚丽;郭丽娜;窦红涛;刘文静;朱任媛;张丽;肖盟;徐英春;

  目的了解2016年北京协和医院临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法收集2016年1月1日至12月31日北京协和医院临床分离的11 721株非重复细菌,采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验,按美国临床实验室标准化协会2016年版标准判读药敏结果,采用WHONET 5.6软件进行数据分析。结果 11 721株非重复细菌中,10种最常见细菌分别为:大肠埃希菌(16.3%)、肺炎克雷伯菌(11.4%)、铜绿假单胞菌(9.3%)、鲍曼不动杆菌(9.0%)、金黄色葡萄球菌(7.4%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.3%)、粪肠球菌(6.1%)、屎肠球菌(3.9%)、B群链球菌(3.4%)、阴沟肠杆菌(3.3%)。其中革兰阴性菌占62.7%,革兰阳性菌占37.3%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus,MRCNS)的检出率分别为27.0%和68.9%。MRSA和MRCNS菌株对β内酰胺类和其他抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus,MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-susceptive coagulase-negative Staphylococcus,MSCNS)菌株。仍有93.9%的MRSA对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感。MRCNS中有85.0%的菌株对利福平敏感。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。粪肠球菌对大多数抗菌药物(除氯霉素外)的耐药率明显低于屎肠球菌。两者中均有少数万古霉素耐药株。β溶血链球菌对青霉素的敏感率为97.4%。产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌的检出率分别为50.7%(969/1913)、33.9%(488/1439)和32.1%(59/184)。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍高度敏感,总耐药率≤7.3%。泛耐药肺炎克雷伯菌的检出率为6.5%(87/1331),肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为18.0%和16.6%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为76.7%和74.4%,对替加环素和米诺环素的耐药率最低,分别为9.3%和26.9%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为26.3%和18.5%,对阿米卡星的耐药率最低(8.2%)。泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率分别为24.8%(260/1049)和3.1%(34/1095)。结论肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率仍较高,给临床抗感染治疗带来极大挑战。

  2017年06期 v.8 364-370页 [查看摘要][在线阅读][下载 395K]
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疑难病与罕见病专栏

• 一例腰椎管狭窄症患者术后发热并神经功能恶化引发的思考

  余可谊;赵宏;李剑;

  本文报道一例腰椎管狭窄症患者术后症状一过性改善,4周后再次加重,并出现发热、双足下垂等症状,经多科会诊后确诊为腰椎管狭窄症合并POEMS综合征,予化疗及自体造血干细胞移植后症状改善。尽管POEMS综合征属罕见病,同时合并腰椎管狭窄症极为罕见,但遵循严格的先定位、再定性的神经疾病诊断流程,重视临床工作中的疑点,漏诊是可以避免的。

  2017年06期 v.8 371-374页 [查看摘要][在线阅读][下载 1146K]
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医学继续教育

• 重症血液净化与集成

  杨荣利;陈秀凯;王小亭;刘大为;

  重症血液净化学是在重症医学理论指导下,研究机体内环境与重症相关性及变化规律,并运用血液净化技术治疗重症的科学。重症患者病情的复杂多变性,决定了重症血液净化的方式需灵活选用不同血液净化技术,因而表现出集成的特点。其具体形式包括序贯集成和同步集成。本文详细阐述了重症血液净化的集成特征和主要集成技术。

  2017年06期 v.8 375-380页 [查看摘要][在线阅读][下载 363K]
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临床研究与循证医学

• Meta-分析的方法学局限性及其适用领域

  彭晓霞;

  人群研究,尤其是临床研究需要重复,但重复研究往往会产生不一致的研究结果,采用系统综述及时综合分析同一问题相关研究便成为循证决策的基础,系统综述中可以对原始研究数据实现统计合并的Meta-分析已在越来越多领域得到广泛应用。但Meta-分析本身存在局限性,是否适用于所有类型研究的统计合并,尚存争议。有鉴于此,本文在介绍系统综述步骤和Meta-分析基本原理及统计合并计算步骤的基础上,进一步分析Meta-分析的误差来源,解释随机效应模型与固定效应模型的区别,旨在引导人们客观理解Meta-分析的方法学局限性,审慎使用Meta-分析,在进行临床决策时审慎解读Meta-分析结果,尤其是基于随机效应模型的统计合并。

  2017年06期 v.8 381-386页 [查看摘要][在线阅读][下载 1055K]
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协和MDT

• 上消化道梗阻、黄疸、胰腺多发囊性病变:沟槽性胰腺炎?胰腺癌?

  李晓青;王莉瑛;姚方;戴梦华;廖泉;薛华丹;霍力;杨爱明;

  <正>病例简介患者男性,42岁,主诉"上腹不适5个月,尿色加深1个月"于2017年3月1日收住北京协和医院。现病史2016年9月起,患者开始出现餐后上腹不适,进食量减少1/3,无腹痛、恶心、呕吐。2016年10月当地医院胃镜提示十二指肠球后黏膜高度充血水肿,未

  2017年06期 v.8 387-390页 [查看摘要][在线阅读][下载 1264K]
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病例报告

• 先天性阴道下段闭锁伴膀胱阴道瘘一例

  朱雅佩;孙智晶;朱兰;陆菁菁;

  本文报道一例先天性阴道下段闭锁伴膀胱阴道瘘,从临床症状、检查、诊断和处理方法等方面介绍该病特点,并通过文献回顾加深临床医师对此类泌尿生殖系统畸形的认识。当青春期后出现周期性血尿而无阴道月经出血时,应怀疑阴道闭锁合并先天性膀胱阴道瘘的可能。影像学检查和膀胱镜是重要的辅助诊断手段。手术切开闭锁的阴道、引流积血并修补瘘道是唯一的治疗手段。

  2017年06期 v.8 391-394页 [查看摘要][在线阅读][下载 846K]
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回眸

• 麻醉:人类文明进化的镜子

  徐宵寒;车璐;张羽冠;申乐;王国林;黄宇光;

  <正>麻醉学是推动人类文明和社会进步的重要学科,历经百余年发展,现已成为保障医疗安全的关键学科,是医院发展的重要平台。现代麻醉学科的发展和成熟,离不开19世纪麻醉领域开疆拓土的前辈们,正是其不懈的努力,使得诸多手术可以安全实施,患者免受疼痛之苦。麻醉学科的发展史,如同人类文明进化的镜子,印证着人类不断追求更高生活质量的发展历程。本文介绍在麻醉学科发展进程中做出卓越贡献的6位先驱,他们的思考和贡献为麻醉学科的发展谱写

  2017年06期 v.8 395-399页 [查看摘要][在线阅读][下载 1488K]
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