指南解读

• 推动麻醉学向围手术期医学转变:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》麻醉部分解读

  王天龙;黄宇光;

  《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》的发布,标志着中国在推进加速康复外科方面向前迈出了重要一步。对其麻醉部分进行解读对于麻醉医生更好地了解围手术期管理过程中的临床实践方法和管理路径具有重要指导价值。本文结合指南的麻醉部分,对其关键内容进行了循证医学证据的深度挖掘,从围手术期医学角度进一步明示麻醉学临床实践的未来发展方向。

  2018年06期 v.9 481-484页 [查看摘要][在线阅读][下载 364K]
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• 理念更新引领行为进步:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》外科部分解读

  田孝东;杨尹默;

  加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念及路径正广泛应用于我国临床实践。在此背景下,中华医学会外科学分会和麻醉学分会共同组织我国数十位普通外科和麻醉科专家,结合国内外最新文献、我国实际情况以及临床实践经验,以问题为导向,以循证为基础,以基本术式为主要内涵,历经近1年的筹备、查阅文献、撰写及审校,于2018年1月在《中国实用外科杂志》及《中华麻醉学杂志》同期发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》,以期在围手术期医学模式下对我国ERAS临床实践的规范化开展起到更好的促进作用。本文对该指南的外科部分进行解读,诠释其中亮点与热点问题。

  2018年06期 v.9 485-489页 [查看摘要][在线阅读][下载 445K]
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• 积极评估与干预:胃肠加速康复外科指南中的营养问题

  于健春;薛志刚;

  加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在胃肠外科领域开展已有20余年,尤其在结直肠外科中应用较为广泛。胃肠外科领域已有多部ERAS指南发表,近年来国内外对胃肠外科ERAS指南又作了多次修订与更新,有助于进一步规范围手术期胃肠外科管理。临床营养是ERAS中必不可少的重要组成部分,包括术前营养评估、口服营养补充预康复、术后早期肠内营养等内容,在指南更新中得到越来越多的关注与重视,本文就国内外最新更新的ERAS指南中的临床营养部分进行重点解读。

  2018年06期 v.9 490-495页 [查看摘要][在线阅读][下载 452K]
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专家论坛

• 加速胃肠功能康复的麻醉和围手术期策略

  朱阿芳;黄宇光;

  加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通过整合一系列围手术期优化策略,以期降低患者应激反应、减少术后并发症及缩短住院时间,最终达到加速患者康复的目标。就目前国内外研究现状而言,ERAS应用最多最成功的领域依然是胃肠外科,而诸如术前未纠正的营养风险状态、术前长时间禁食水、围手术期容量过负荷及过量使用阿片类药物等各项管理不当的麻醉和围手术期策略均可能对胃肠功能造成一定程度损害,进而增加术后并发症、延长住院时间并阻碍康复进程。因此规范ERAS中与胃肠功能相关的各项麻醉和围手术期策略,对改善患者结局具有十分重要的意义。

  2018年06期 v.9 496-500页 [查看摘要][在线阅读][下载 384K]
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• 妇科加速康复外科管理路径

  刘海元;任远;孙大为;

  加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以循证医学为基础,以减少手术创伤与应激为目的,通过优化围手术期临床路径,促进患者术后快速恢复。其基本原则包括:术前宣教、取消常规肠道准备、术前2 h摄入含糖饮料、多模式镇痛、术中体温监测、优化液体管理、避免放置引流、术后早期进食及下床活动等。ERAS的成功实施需要多学科密切合作,制定可供临床遵循的规范与流程,但同时需充分结合各医疗中心实际条件与患者具体情况,在标准化的同时做到个体化、最优化,使患者实际获益。

  2018年06期 v.9 501-507页 [查看摘要][在线阅读][下载 460K]
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• 妇科单孔腹腔镜日间手术:加速术后康复

  王光伟;杨清;

  单孔腹腔镜在妇科领域的应用已有50年历史,近年来在我国得到了很好的推广普及,治疗妇科疾病的安全性与有效性毋庸置疑,对其评价更多集中于手术技巧、出血量、美容满意度、疼痛程度、并发症的预防以及肿瘤患者中长期预后等方面,患者的康复速度很少被关注。在加速康复外科理念指导下开展妇科良性疾病的单孔腹腔镜日间手术,可将单孔腹腔镜的优势发挥到极致,显著缩短住院时间,降低住院费用,最大程度地使患者获益。

  2018年06期 v.9 508-511页 [查看摘要][在线阅读][下载 368K]
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指南与共识

• 中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)

  谢梅青;陈蓉;任慕兰;

  《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》由中华医学会妇产科学分会绝经学组的全体专家在2012版指南基础上修订,并采纳了国内相关学术领域专家的修改意见,旨在指导医疗保健专业人士优化绝经过渡期及绝经后妇女的健康管理。本指南综合了本领域近年来的研究进展,也借鉴了近几年全球各大绝经学会相应指南中的重要信息,并纳入了证据水平和建议等级;保留了2012版指南中的规范绝经激素治疗(menopause hormone therapy,MHT)诊疗流程,并有所改进;增加了绝经的分期系统——生殖衰老研讨会分期+10,便于理解生殖衰老过程的临床、生物学、内分泌变化;肯定了MHT的最佳适应证是治疗血管舒缩症状(vasomotor symptoms,VMS)、生殖泌尿道萎缩相关问题和预防绝经相关的低骨量及骨质疏松症。MHT的风险取决于药物类型、剂量、使用时间、管理方式、启动时间以及是否使用孕激素。MHT应依据现有最好的证据个体化进行,定期重新评估是否继续或停止MHT,以获得最大收益及最小风险。对年龄小于60岁或绝经10年内无MHT禁忌证的妇女,针对VMS、骨量丢失和骨折,启动MHT治疗的收益风险比最高。只要无禁忌证,早发性卵巢功能不全患者应给予激素补充治疗至普通女性自然绝经的平均年龄,之后按照绝经后MHT原则进行。

  2018年06期 v.9 512-525页 [查看摘要][在线阅读][下载 3136K]
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论著

• 围手术期营养干预加速胃肠外科术后康复:单中心前瞻队列研究

  薛志刚;于健春;康维明;马志强;叶欣;闫超;李子建;蒋林;林国乐;肖毅;陆君阳;吴斌;牛备战;裴丽坚;黄宇光;

  目的探索围手术期营养干预的加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)流程对胃肠外科手术患者的安全性和有效性。方法本研究为单中心前瞻性队列研究,连续纳入2015年12月至2018年4月期间在北京协和医院基本外科行胃肠手术的患者,在胃肠与营养代谢专业组接受手术治疗及ERAS管理的患者进入ERAS组,在其他专业组接受传统围手术期管理者进入对照组。ERAS组围绕术前营养评估、口服或管饲营养补充、术后早期肠内营养等措施,结合其他ERAS管理流程,主要包括微创手术、全身麻醉或联合硬膜外阻滞等多模式镇痛、术后镇痛以非甾体类抗炎药为主;对照组采用传统围手术期措施,主要包括开腹或微创手术、全身麻醉、术后镇痛应用阿片类镇痛药物等。主要结局指标为术后住院天数,次要结局指标包括住院总费用、术后并发症发生率、术后60 d内再入院率。结果共纳入204例患者,ERAS组和对照组各102例。ERAS组术后住院天数较对照组明显缩短[(7. 2±4. 5) d比(9. 8±4. 8) d,P<0. 001],住院总费用亦显著降低[(41 125±18 593)元比(51 512±19 453)元,P<0. 001]。两组术后Clavien-Dindo分级Ⅱ级及以上并发症发生率和术后60 d内再入院率无统计学差异(9. 8%比13. 7%,2. 9%比2. 0%,P均>0. 05)。结论围手术期营养干预在胃肠外科中应用安全有效,有利于患者术后实现加速康复。

  2018年06期 v.9 526-532页 [查看摘要][在线阅读][下载 471K]
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• 加速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期管理中的可行性

  戴梦华;王顺达;邢骋;张太平;廖泉;郭俊超;韩显林;徐强;吴文铭;赵玉沛;

  目的探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)模式在胰十二指肠切除术围手术期管理中应用的安全性及有效性。方法 2016年4月至2018年4月在北京协和医院基本外科接受胰十二指肠切除术的患者,其中符合入选和排除标准的63例患者纳入ERAS组,同期行常规胰十二指肠切除术的60例患者设为对照组,观察并比较两组患者术中及术后相关指标、并发症发生情况和临床结局。结果 ERAS组和对照组基线资料均衡可比,无统计学差异。ERAS组以腹腔镜手术为主,而对照组开腹手术居多(P<0. 01); ERAS组的手术时间较对照组延长(P<0. 01),但术中出血量显著降低(P<0. 01),术后胃管拔除时间(P<0. 05)和恢复流食时间(P<0. 05)早于对照组,住院时间明显短于对照组(P=0. 024),住院费用亦低于对照组(P<0. 05)。ERAS组的胃排空障碍发生率明显少于对照组(3. 2%比13. 3%,P<0. 05),总并发症发生率、胰瘘、胆瘘、术后出血、感染、二次入院、二次手术发生率及死亡率等指标两组间差异无统计学意义。ERAS组中腹腔镜手术组的术中出血量(P<0. 01)、术后住院天数(P<0. 05)、住院费用(P<0. 05)显著低于开腹手术组。结论 ERAS理念下行胰十二指肠切除术安全有效,可加速患者康复,且不增加并发症的发生风险。

  2018年06期 v.9 533-538页 [查看摘要][在线阅读][下载 384K]
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• 不同麻醉与多模式镇痛方案在开腹胰十二指肠切除术加速康复外科中的应用

  汪一;韩显林;陈伟;闫慧宇;王蕾;裴丽坚;戴梦华;张志永;黄宇光;

  目的评估不同麻醉与多模式镇痛在开腹胰十二指肠切除术加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)策略中的安全性与有效性。方法采用回顾性队列研究,收集2016年3月至2018年4月北京协和医院39例开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料,其中19例采用ERAS治疗方案(ERAS组),20例采用常规治疗方案(对照组),比较两组患者术中血流动力学相关指标、外周组织灌注情况及麻醉相关术后早期恢复指标、住院时间、ICU停留时间、住院费用的差异。结果 ERAS组患者术中阿片药用量、出室前血乳酸浓度显著低于对照组(P均<0. 05),术后第一天外周血白细胞数量及中性粒细胞数量、血糖、术后早期阿片药用量、疼痛及恶心评分、镇痛满意度、拔除导尿管和胃管时间、术后首次下床活动时间、首次排气时间、住院费用各项指标均显著优于对照组(P均<0. 05);两组患者手术时间、术中血流动力学相关指标、出血量无显著差异(P均>0. 05)。结论应用不同ERAS麻醉与多模式镇痛策略可有效减轻开腹胰十二指肠切除术患者的手术应激、减少阿片药用量、促进术后早期恢复、缩短住院时间、降低住院费用。

  2018年06期 v.9 539-545页 [查看摘要][在线阅读][下载 475K]
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经验交流

• 加速康复外科在胃肠道疾病患者围手术期的护理实践及效果

  许宁;郭淑丽;邬薇娜;于健春;康维明;马志强;叶欣;李子建;薛志刚;

  <正>加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指采用一系列有循证医学证据的、优化的围手术期处理措施,减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激,实现患者加速康复的计划措施。该理念于1997年由丹麦学者Kehlet首次提出~([1]),目前正被大家逐步接受,并已成功应用于胃肠、胰腺、骨科、胸科等多个学科大手术的围手术期管理,使诸多患者受益~([2])。然

  2018年06期 v.9 546-549页 [查看摘要][在线阅读][下载 350K]
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综述

• 术中目标导向液体治疗在加速康复外科中的应用

  许广艳;许力;

  目标导向液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分,在加速大型手术术后康复、改善其预后方面的作用令人关注。基于现有的文献报道,本文总结了目前临床上常用的目标导向液体治疗的监测方法、观察指标和液体选择,并分别探讨加速康复外科模式下目标导向液体治疗在胃肠手术、胸科手术、肝脏手术、头颈部恶性肿瘤手术中的应用及影响。结果表明,目标导向液体治疗应用于大型手术术中液体管理具有显著优势,可降低术后并发症发生率,缩短住院时间,加速术后康复和改善预后。

  2018年06期 v.9 550-555页 [查看摘要][在线阅读][下载 396K]
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临床生物样本库

• 如何做好我国少数民族人群遗传资源样本采集的知情同意

  满秋红;薛江莉;杨亚军;

  我国人口资源丰富,环境异质性强,各民族人群从体质特征到生理数据、从遗传表型到基因型均丰富多样,为开展地方疾病、家族谱系疾病、人群迁移以及基因人类学研究提供了最好资源。在进行人类遗传资源研究之前,基于伦理学原则,按照相关行政管理程序,做好人类遗传资源样本采集知情同意非常重要。然而,少数民族文化习俗、知识背景、民族信仰等因素的差别,给人类遗传资源样本采集知情同意的签署带来了挑战。本文就开展我国少数民族地区人群遗传资源样本采集时,有关知情同意书签署应该注意的问题进行阐述,主要包括知情同意模式选择、少数民族知情同意的程序、知情同意应充分考虑民族文化的特性和相关禁忌等内容,以供科研工作者借鉴。

  2018年06期 v.9 556-560页 [查看摘要][在线阅读][下载 385K]
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协和MDT

• 卵巢占位,下肢深静脉血栓,感染性心内膜炎:一场与“出凝血紊乱”的赛跑

  赵多多;苗齐;刘兴荣;陈跃鑫;曹玮;徐燕;王小亭;江欣;黄宇光;潘凌亚;金滢;庄俊玲;

  <正>1病历简介患者女性,56岁,主诉"发现卵巢囊肿5年,双下肢肿痛3个月",于2017年06月23日收住北京协和医院妇产科。1. 1现病史2012年患者体检发现卵巢囊肿,约3 cm×3 cm大小,未复查。2017年3月初无诱因出现双下肢肿痛,当地医院行血管超声检查,结果示双下肢大隐静脉血栓、左胫后静脉血栓,予口服华法林抗凝治疗。4月1

  2018年06期 v.9 561-565页 [查看摘要][在线阅读][下载 1397K]
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指南速递

• 理性与无奈的选择:美国2018版恶性胸腔积液管理指南中的7个问题

  施焕中;

  由美国胸科学会、胸外科医师学会以及胸科放射学会制定的《恶性胸腔积液管理指南》于2018年10月1日在《美国呼吸和危重症监护医学杂志》发表。多学科专家组采用GRADE方法 (建议、评估、发展和评价分级),以PICO [Population (患者),Intervention (干预),Comparator (比较)和Outcomes (结果)]形式,提出并回答了恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)临床管理中存在的7个问题并呈现其相关证据,形成推荐建议以指导实践。新指南推荐意见如下:(1)在超声引导下进行所需的胸腔穿刺或胸膜活检等操作;(2)无症状的已知病因或高度怀疑的MPE,无须胸腔穿刺排液;(3)为确定大量排液后能否缓解呼吸困难以及是否存在肺膨胀不全,对出现症状的MPE,尝试一次胸腔穿刺大量排液;(4)有症状的已知病因或高度怀疑的MPE,无肺膨胀不全,未曾接受过MPE治疗者,应选用埋管引流或胸膜固定术作为一线胸腔干预措施;(5)有症状的MPE患者接受滑石粉胸膜固定术时,喷洒滑石粉微粒和注入滑石粉匀浆疗效等同,可任选其中之一;(6)有症状的MPE患者存在肺膨胀不全、胸膜固定术失败或积液出现分隔,建议行埋管引流,胸膜固定术不再有治疗价值;(7)出现埋管引流相关感染时,无须拔除导管,使用抗生素治疗即可。

  2018年06期 v.9 566-568页 [查看摘要][在线阅读][下载 282K]
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医史钩沉

• 胸外传奇:中国第一例食管癌切除及重建手术诞生在协和

  邴钟兴;李单青;

  20世纪40年代,北京协和医院吴英恺教授和娄克斯教授组建了食管癌多科协作研究小组,在国内最早进行食管癌外科治疗探索。本文回顾中国第一例食管癌切除及重建手术在北京协和医院开展的始末及历史意义,总结吴英恺教授和娄克斯教授早期开展食管癌外科治疗的围手术期管理经验,以及对食管吻合技术提出的优化方案。

  2018年06期 v.9 569-573页 [查看摘要][在线阅读][下载 6207K]
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医学人文

• 重生记

  殳儆;王筝扬;胡必杰;

  <正>身为一名感染科医生,我一向喜欢看动画片《名侦探柯南》。在日常工作中,我和柯南也有得一比:抓住一个个线索,排除一种种可能,最后诊断终于尘埃落定的时候,那种大功告成的愉悦感,还伴随着患者痊愈的最终结果,那是我喜欢感染科的理由。艾琳是2 d前收入血液科的,入院诊断为"淋巴瘤待查"。主管医生请感染科会诊时,她的状态已非常糟糕,体重在4个月间竟下降了6 kg,衬衫内里显

  2018年06期 v.9 574-576页 [查看摘要][在线阅读][下载 391K]
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