- 金魁;徐军;于学忠;
Sepsis及感染性休克是临床常见的综合症,与患者预后密切相关。早期救治对Sepsis及感染性休克至关重要。急诊医师在早期诊断Sepsis、评价危险因素和早期复苏方面均起到至关重要的作用。目前证据表明,"Sepsis的集束化治疗"能够改善此类患者预后,2018年4月"拯救Sepsis运动"再次更新了相关推荐意见,提出了"1 h集束化治疗目标",这对急诊医师提出了更高的要求。本文拟从救治流程、具体处理及可能的政策指导方面讨论Sepsis及感染性休克的急诊优化治疗,以期提高指南依从性和治疗质量,由此改善此类患者的预后。
2018年05期 v.9 389-392页 [查看摘要][在线阅读][下载 333K] [下载次数：282 ] |[网刊下载次数：5205 ] |[阅读次数：358 ] |[引用频次：10 ] - 马小军;
科学技术进步带来的医学发展,对包括感染在内的很多疾病诊疗水平的提高作出了巨大贡献。但不可否认的是,感染依旧是威胁人类健康的重要病种。即便最先进的病原鉴定技术,也没能改变感染性疾病早期诊疗实践中,以感染内科医生为主体的经验性治疗和综合判断为主要手段的诊疗模式。因此,在我国目前感染专科医生普遍比较匮乏的现状下,如何提高临床医生对感染性疾病的综合诊疗能力,在接诊早期制定出符合患者后续诊疗需要的方案至关重要。本文拟结合临床实践和国际先进经验,对感染性疾病的诊疗思路进行梳理,以期为临床医生提供借鉴。
2018年05期 v.9 393-398页 [查看摘要][在线阅读][下载 499K] [下载次数：420 ] |[网刊下载次数：1561 ] |[阅读次数：434 ] |[引用频次：4 ] - 张坚磊;马小军;
感染性疾病仍是威胁人类健康的主要疾病,传统诊断技术已无法满足临床需求,病原学诊断技术的发展对感染性疾病的诊断治疗至关重要。近年来,非培养的新型诊断技术正在迅速发展,特别是基于侧流免疫层析法和实时聚合酶链式反应为基础的即时检验,以及基于蛋白质组学质谱和高通量测序技术不断应用于临床,使感染性疾病的临床诊断向着更便捷、快速、准确的方向发展。但仍需正确对待新型诊断技术在临床应用中的问题,从循证医学角度评估诊断试验,关注应用人群,以最佳证据应用于合适人群以达到最佳效果,让病原学诊断新技术的应用真正解决临床诊断问题,最终为临床感染性疾病诊疗的科学决策提供依据。
2018年05期 v.9 399-403页 [查看摘要][在线阅读][下载 389K] [下载次数：451 ] |[网刊下载次数：190 ] |[阅读次数：338 ] |[引用频次：9 ] - 毛佳玉;王小亭;刘大为;
识别重症状态及判断病因是重症治疗的关键,重症超声技术可通过对全身多器官功能进行监测,从而对病情进行阶梯性判断及综合指导。循环或呼吸衰竭往往是重症状态的核心环节,重症超声能够充分利用其优势识别重症状态的始动因素,即重症病因。此外,原发病背景,即前导疾病的判断对于病情分析也具有重要意义,重症超声可充分与临床医生的诊疗思路相整合,动态而准确地指导治疗。
2018年05期 v.9 404-406页 [查看摘要][在线阅读][下载 291K] [下载次数：416 ] |[网刊下载次数：172 ] |[阅读次数：333 ] |[引用频次：2 ]
- 隆云;刘大为;
Sepsis不同于感染,是机体对感染的反应失控而导致的危及生命的器官功能障碍。Sepsis的重点在于器官功能障碍而非感染,这可能是美国感染病学会(Infectious Disease Society of America,IDSA)与"拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)"在重症感染认知上的分歧。对于Sepsis而言,筛查至关重要,可更早地启动集束性治疗策略,从而改善患者预后。Sepsis的理念来源于循证医学证据及大数据研究结果,二者奠定了其坚实的理论基础。本文根据IDSA提出的争议话题,从SSC角度,阐述重症医学对Sepsis本质的认知。
2018年05期 v.9 411-416页 [查看摘要][在线阅读][下载 484K] [下载次数：244 ] |[网刊下载次数：181 ] |[阅读次数：298 ] |[引用频次：0 ] - 崔娜;刘大为;
Sepsis是导致重症患者死亡的重要原因。近年来,随着临床和基础研究的不断发展,人们对于Sepsis定义、诊断以及治疗认识不断深入,患者病死率持续下降。每4年颁布一次并更新的"拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)"指南受到国际广泛重视。2016年版SSC指南,在对Sepsis和感染性休克重新定义、重新制定诊断标准的基础上,于2017年1月正式发布。然而,2017年11月,美国感染病学会(Infectious Disease Society of America,IDSA)即在其官方期刊Clin Infect Dis发表公开声明,对2016年版SSC指南中关于感染诊疗的推荐意见提出质疑。本文站在IDSA的立场,尝试从Sepsis概念、诊断及治疗3个方面解读IDSA声明,探讨Sepsis中的"感染"问题。
2018年05期 v.9 417-420页 [查看摘要][在线阅读][下载 319K] [下载次数：283 ] |[网刊下载次数：13572 ] |[阅读次数：319 ] |[引用频次：0 ] - 康焰;
Sepsis和感染性休克是导致重症患者死亡的主要原因之一。随着对Sepsis病理生理机制和临床诊治研究的逐渐深入,"拯救Sepsis运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)"自2004年起每4年对SSC指南更新一次,使临床诊疗逐渐趋于规范。近10余年的数据显示,Sepsis患者的病死率稳定且呈显著下降趋势。2016年更新的SSC指南在抗感染治疗方面遭遇到了美国感染病学会(Infectious Disease Society of America,IDSA)的挑战,其在官方期刊Clin Infect Dis发表公开立场声明,不再支持SSC指南。这一举动给临床医生借鉴和应用2016年版SSC指南带来很大困惑。深入了解两大学会对于SSC指南争议的本质至关重要,只有回归争议本质,理清分歧的基点,才能更好地使用指南,使其真正成为临床诊治Sepsis和感染性休克的重要参考。
2018年05期 v.9 421-425页 [查看摘要][在线阅读][下载 367K] [下载次数：429 ] |[网刊下载次数：195 ] |[阅读次数：407 ] |[引用频次：0 ]
- 周然;邹同娟;尹万红;秦瑶;李易;杨婧;康焰;
目的探讨重症医学科感染性休克患者二尖瓣反流与预后的关系。方法回顾分析四川大学华西医院重症医学科SHOCK-ICU数据库(NCT03082326)中2016年4月至8月感染性休克患者的一般临床资料及心脏瓣膜功能,按照入组后28 d是否死亡将患者分为死亡组和生存组,建立Logistic回归模型,比较二尖瓣反流及其他瓣膜血流异常对患者预后的影响;通过生存分析比较二尖瓣反流对感染性休克患者28 d生存率的影响。结果共计111例符合纳入和排除标准的感染性休克患者入选本研究,其中男67例,女44例,平均年龄(57.5±18.5)岁,平均急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)为(23.6±8.6)分,28 d病死率为46.8%(52/111)。单因素分析显示,死亡组二尖瓣反流及肺部超声评分显著高于生存组(P=0.039和P=0.020);多因素分析显示,二尖瓣反流、肺部超声失充气评分是感染性休克患者28 d死亡的独立危险因素(P=0.015和P=0.020)。生存分析显示,合并二尖瓣反流患者的28 d生存率(38.2%,13/34)显著低于未合并者(59.7%,46/77)(P=0.039)。结论合并二尖瓣反流的感染性休克患者预后较差。
2018年05期 v.9 426-430页 [查看摘要][在线阅读][下载 350K] [下载次数：54 ] |[网刊下载次数：3971 ] |[阅读次数：353 ] |[引用频次：0 ] - 葛瑛;张凯宇;马小军;刘正印;李太生;
目的分析隐球菌脑膜炎患者的临床特点及诊疗策略,进一步提高该病的临床诊治水平。方法回顾性总结并分析2000年1月至2016年12月间北京协和医院感染内科隐球菌性脑膜炎住院患者的临床资料(包括发病年龄、性别、基础疾病、鸟类接触史等流行病学特点)、临床表现、实验室检查、头颅影像学检查、治疗方案及预后。结果共62例患者入选本研究,其中男41例,女21例,中位年龄39岁(16~68岁);有基础疾病者37例(59.7%,37/62),有鸽子等流行病学接触史者23例(37.1%,23/62);入院前误诊为结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎者分别为20例(32.3%,20/62)和9例(14.5%,9/62);头痛为最常见临床症状(98.4%,61/62),其次为发热(82.3%,51/62);19例(30.6%,19/62)伴眼部症状,13例(21.0%,13/62)出现中枢神经系统以外器官受累。55例(88.7%,55/62)患者出现颅内压增高,其中34例(61.8%,34/55)颅内压大于330 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 k Pa)。脑脊液常规检查示白细胞中位计数[71×106/L(0~408×106/L)],55例(88.7%,55/62)患者表现为以单核细胞为主的脑脊液细胞学异常;62例患者均行脑脊液墨汁染色检测,其中53例(85.5%,53/62)阳性;55例患者接受脑脊液隐球菌抗原检测,其中51例(92.7%,51/55)阳性;57例患者接受脑脊液培养检测,其中28例(49.1%,28/57)阳性。25例患者因出现药物难以控制的颅内高压行侧脑室引流术。治疗方案分4种,包括氟康唑单药治疗(4例)、两性霉素B+5-氟胞嘧啶联合治疗(7例)、两性霉素B+氟康唑联合治疗(16例)、两性霉素B+5-氟胞嘧啶+氟康唑联合治疗(35例),两性霉素B中位疗程19.6周(2~42周),平均用量4139 mg;治愈10例,好转44例,无效6例,死亡2例,总有效率为87.1%(54/62)。结论隐球菌脑膜炎可发生于免疫功能正常人群,临床误诊率高。脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验及墨汁染色是早期诊断的敏感指标,并可用于疗效评估。两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑联合治疗是治疗隐球菌脑膜炎的有效方法,早期行侧脑室引流术缓解颅内高压是提高治疗成功率的关键。
2018年05期 v.9 431-436页 [查看摘要][在线阅读][下载 491K] [下载次数：419 ] |[网刊下载次数：3956 ] |[阅读次数：322 ] |[引用频次：10 ] - 赵华;王小亭;刘大为;
目的探讨改良重症超声快速管理(modified critical care ultrasonic examination,M-CCUE)方案对非计划入ICU患者的评估价值,并分析其是否会影响医疗行为及预后判断。方法回顾性收集并分析2015年12月至2016年6月北京协和医院重症医学科非计划收治患者的相关临床资料,包括血流动力学指标、器官及组织灌注指标和预后评价指标。所有入选患者在入室30 min内完成初始M-CCUE评估,根据M-CCUE评分系统予以评分(M-CCUE score,MCS)。分析MCS与预后的相关性及对治疗策略的影响。结果共计272例符合入选和排除标准的非计划入ICU患者纳入本研究,其中仅3例(1.1%,3/272)患者在M-CCUE评估方案中未发现异常,139例(51.1%,139/272)因评估结果改变了药物治疗方案,81例(29.8%,81/272)进行了有创检查或治疗。MCS与患者28 d死亡率(r=0.432,P=0.020)、48 h死亡率(r=0.594,P=0.008)、机械通气时间(r=0.454,P=0.040)、ICU住院时间(r=0.563,P=0.003)均呈正相关。多因素回归分析显示,年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、MCS和序贯性器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)是28 d死亡的独立危险因素,同时年龄、MCS和SOFA是48 h死亡的独立危险因素。结论 M-CCUE能够实现早期床旁心肺功能评估,其量化评估结果可改进临床治疗方案,预测患者预后。
2018年05期 v.9 437-444页 [查看摘要][在线阅读][下载 1021K] [下载次数：310 ] |[网刊下载次数：259 ] |[阅读次数：388 ] |[引用频次：6 ]