协和医学杂志

Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital

优先出版

  • 影像学查房模式在重症医学科医教研中的应用探索

    周元凯;何怀武;隆云

    床旁影像监测技术在重症医学科的推广应用使影像学查房的作用日益凸显。医疗方面，有助于提高临床诊疗的准确性、医疗团队工作的一致性和重症治疗的个体化、器官化水平；教学方面，有助于加深医生对危重症病理生理机制的理解，培养医生的重症临床思维，提高医疗团队的技术操作水平；科研方面，有助于影像数据的规范化收集和存储，开拓重症医师的科研思路。在实施影像学查房过程中，应注意保障数据安全，维护患者隐私，认识到影像学资料的局限性，寻找更加完善的诊疗路径。

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  • 林奇综合征相关子宫内膜癌研究进展

    刘晓;李玉兰;马杏;许飞雪

    林奇综合征（Lynch syndrome，LS）是错配修复基因缺陷引起的常染色体显性遗传病，多系统恶性肿瘤易感是其主要特征，LS相关子宫内膜癌（LS associated endometrial cancer，LS-EC）是LS最常见的肠外前哨癌。精准医学时代，LS-EC的早期筛查对于预防LS相关其他恶性肿瘤的发生具有重要意义。本文就LS-EC的筛查手段及预防研究进展进行综述，以期为LS相关肿瘤患者精准诊疗及预防提供参考。

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  • 克罗恩病肠系膜脂肪包绕影像学研究进展

    周梦园;朱庆莉

    克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，其发病率逐年增高，肠系膜脂肪包绕是CD的一种特殊征象，与CD肠道炎症和肠腔狭窄密切相关，是近年来研究的热点。肠系膜脂肪包绕的形成机制可能与脂肪细胞的迁移和肠道微生物群易位有关。核磁共振成像、CT和超声是CD常用的影像学评估手段，可显示肠系膜脂肪包绕征象，并评估肠道炎症、肠腔狭窄。本综述的目的是介绍肠系膜脂肪包绕的发病机制和临床意义，以及不同影像学方法的评价指标，进一步探讨肠系膜脂肪包绕与CD炎症活动度和狭窄的关系。

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  • 成立基本外科急诊手术团队对急诊外科诊疗效率的影响

    岳强;马小睦;陈伟杰;叶欣;张冠南;陆君阳;韩显林;王维斌;张太平;翁习生

    【目的】目的 探讨成立基本外科急诊手术团队在疏散急诊拥堵、加快急诊手术周转、减轻患者医疗负担中的作用。方法 回顾性分析2019年8月1日至2021年7月31日所有就诊于北京协和医院急诊外科的患者。比较急诊手术团队成立前后留观患者总数与流水患者总数的比值，基本外科急诊的病情严重程度分级、手术量、术前准备时间、术后转入ICU的比例、住院时间＞30 d的占比、并发症发生率，按手术级别和病情危重级别比较住院时间和住院费用。采用多元线性回归探究急诊手术患者住院费用的影响因素。结果 急诊手术团队成立后，留观患者总数与流水患者总数的比值从11.6%下降至7.3%（P=0.000），每月基本外科平均手术量由26例上升至77例，术前准备时间由（1.5±0.7）d下降至（0.7±0.9）d（P=0.000），术后转入ICU的比例由37.9%下降至23.7%（P=0.000），住院时间＞30 d的患者占比由5.7%下降至0.5%（P=0.000），并发症发生率无明显变化，住院时间及住院费用均明显减少。多元线性回归显示，成立基本外科急诊手术团队是降低急诊手术患者住院费用的独立影响因素，病情危重、住院时间长、转入ICU病房为增加住院费用的独立影响因素。结论 成立基本外科急诊手术团队可一定程度上解决目前急诊难题，如疏散急诊拥挤、加快急诊手术周转、减轻患者医疗负担，提高急诊诊疗效率。

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  • 高质量循证医学证据获取与应用研究

    范美玉

    随着医疗大数据时代的到来，循证医学的发展迎来了新的变革。本文介绍了数据驱动的循证医学思维定义，并阐释其为循证医学发展带来的变化。从越来越科学的原始证据来源、智能化的循证医学文献信息提取、基于AI的真实世界健康医疗数据分析、创新的临床科研专病数据库、基于AI的临床指南等场景，探讨了智慧化高质量循证医学证据的获取与利用过程，总结了循证医学证据质量的影响因素，包括数据集成、数据质量、技术偏差、数据安全和伦理、人才队伍等。

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  • 中国科学引文数据库收录期刊的系统评价/Meta分析文献方法学质量评价

    刘辉;苏仁凤;石安娅;姚媛媛;周奇;王子君;铁锐;卢梦颖;张豪;孙浩楠;赵俊贤;赵思雅;杨克虎;刘兴荣;陈耀龙

    目的 评价中国科学引文数据库（ChineseScienceCitationDatabase，CSCD）收录期刊2020年发表的系统评价/Meta分析（systematicreview/Metaanalysis，SR/MA）文献的方法学质量，旨在为我国研究人员制作SR/MA提供建议，为编辑和审稿专家审阅SR/MA提供参考。方法 以CSCD收录的中华医学会杂志社系列期刊为样本形成期刊列表。4名研究人员两两分组独立进行手动检索，纳入期刊发表于2020年的SR/MA文献，1名研究人员在中国知网进行补充检索。研究人员两两分组对纳入的研究进行独立筛选和信息提取，使用AMSTAR 2（Ameasurementtooltoassesssystematicreviews2，AMSTAR 2）进行方法学质量评价并对评价结果进行统计分析。结果 共79本中华医学会杂志社系列期刊被CSCD收录，其中46本期刊在2020年发表SR/MA文献，按照纳入和排除标准进行筛选，共纳入126篇SR/MA文献。AMSTAR2评价结果显示，SR/MA文献的平均得分为10.38±1.91分；9个条目的符合/部分符合比例在70%以上；SR/MA至少符合/部分符合5个AMSTAR2条目，最多符合/部分符合12个条目；关键条目未调整前超过90%的SR/MA可信度分级为“极低”，结合国内实际情况调整关键条目后，分别有约40%的SR/MA可信度分级为“中”和“低”；分层分析结果显示是否使用GRADE分级、是否遵循PRISMA声明、作者数量是否＞5、发表语种是否不同、纳入研究类型是否包括RCT和是否报告资金资助均不是SR/MA方法学质量的影响因素。结论 CSCD收录期刊2020年发表的SR/MA文献与既往相比，其方法学质量更高，但同时应重点关注SR/MA的注册、检索、纳入和排除标准及资金资助等问题，以切实提高SR/MA的方法学质量。

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  • 临床医生如何做好RCT研究

    沈恺妮;李剑

    随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是证实临床干预措施有效性的最佳研究手段。一项好的RCT应以具备临床意义、科学价值的主题为核心，重点关注干预及对照的设立、随机化方式及研究终点的选择。在实施过程中，把握伦理申请、研究注册、数据收集及研究定期审核等细节，从而保证研究的科学性及结果的可信度。

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  • 大数据与人工智能在医学领域的应用进展

    李杨;杜雷雷;许飞;李艺萱;乔恩

    随着信息技术在医疗行业的发展，以非结构化数据为主的医疗数据急剧增长，利用大数据技术对其进行处理，可生成不同主题的数据库，创造巨大的附加价值。同时，以深度学习为核心的人工智能技术迅猛发展，人工智能辅助诊疗迎来了巨大的发展空间，有助于指导医疗活动，提高医疗诊治效率。大数据、人工智能与医疗行业的结合将成为未来的重要发展方向。本文就大数据与人工智能在医疗行业的应用进展进行阐述。

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  • 非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗进展

    王硕;邓云天;彭欢;张向峰

    肺癌是全球范围内发病率及死亡率极高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最为常见。NSCLC的传统治疗主要依靠化学药物进行，近年来免疫治疗已成为NSCLC治疗热点并取得了令人瞩目的进展，免疫治疗对NSCLC患者的总体客观缓解率约为20%~([1][2])。大量新的生物免疫制剂被开发和应用于临床，其中免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）对NSCLC开发最广、疗效最为肯定，本文对近年NSCLC免疫治疗生物标志物研究现状和进展进行综述，以期提高免疫治疗精准度，更好地指导NSCLC患者的个体化治疗。

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  • 国内首例FOXN1单倍体不足报告并文献复习

    李文道;谷昊;王薇;吴润晖;宋红梅

    目的 报道国内首例FOXN1单倍体不足患儿的临床及免疫学特点，并总结国外既往报道病例特征。方法回顾性分析1例FOXN1单倍体不足患儿的临床表现、全外显子组测序结果，并对T细胞抗原受体剪切环（Tcellreceptorrearrangementexcisioncircles，TRECs）和κ-删除重组切除环（κ-deletingrecombinationexcisioncircles，κRECs）水平、TB细胞亚群及T细胞受体（T cell receptor，TCR）Vβ多样性进行检测。以“FOXN1deficiency”“FOXN1haploinsufficiency”“FOXN1缺陷”“FOXN1单倍体不足”为检索词，检索PubMed、万方数据知识服务平台和中国知网，并进行文献复习。结果患儿，女婴，1岁5个月，以反复自身免疫性溶血性贫血为主要表现，伴毛发稀疏、甲营养不良。基因检测提示FOXN1基因c.1392＿1401delTCCTGGACCC（p.P465Rfs*82）新生杂合突变，诊断为FOXN1单倍体不足。TRECs检测提示T细胞生成缺陷，KRECs正常，TCR Vβ显示TCR多样性受限。TB细胞分群提示CD4~(+)T细胞减少，初试CD4~(+ )T减少，以记忆型CD4~(+ )T细胞为主。共检索到5篇相关文献，均为英文文献。目前，全球共报道41例FOXN1单倍体不足患儿，突变类型以移码突变为主。结论FOXN1单倍体不足是联合免疫缺陷病的一种，以婴幼儿期T细胞减少、反复感染为主要表现，可伴毛发发育异常、甲营养不良及自身免疫现象，骨髓移植不能治愈该疾病。

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  • 罕见病指南的制订：现状、挑战与机遇

    周奇;李沁原;刘雅莉;罗征秀;张卫社;陈彤;李国保;商洪才;杨克虎;张波;陈耀龙;张抒扬

    罕见病发病率虽然极低，但7000多种罕见病却影响着全球6%～8%的人群。罕见病临床实践指南作为改善罕见病患者健康结局的指导性文件发挥着越来越重要的作用。本文将系统阐述国内外罕见病指南的研究现状、面临的挑战以及当前的机遇，并在此基础上提出推动我国罕见病指南发展的思考与建议。

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  • 精神障碍患者麻醉知情同意的临床伦理分析

    黄明涛;刘永潇;莫楠

    在临床诊疗中，对麻醉技术的知情同意仍然是麻醉医生的独特领域，而在精神障碍患者中，医生重视麻醉知情同意书的签字，而轻视患者知情同意的过程成为工作中的薄弱环节。在人类原始道德本能的加持下，基于对精神障碍患者的一种同情的道德关怀，代理同意被认为有利于患者。但是现实中各种因素使得精神障碍患者在麻醉知情同意上受到不同程度的制约。另一方面，面对精神障碍患者，考虑到术中配合及麻醉安全性的问题，麻醉方式的选择尤为关键。在医患共同决策的医学模式下，不能忽视患者的知情同意权，应该尽一切可能让轻症精神障碍患者参与知情同意过程，提供的信息深度和广度将取决于患者自知力。真实获取精神障碍患者麻醉知情同意的路径尚待优化，通过多学科合作、采用知情同意能力评估工具、改进麻醉术前访视等方法，以期做到真正的知情同意，保护精神障碍患者的权利。

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  • DRG支付方式下垂体手术患者住院费用影响因素研究

    杨朗;魏俊吉;银锐;文俊贤;常健博;陈亦豪;张笑;张国杰;李春厚;马文斌;王任直

    目的 分析北京协和医院神经外科纳入KC19组的垂体手术患者住院费用影响因素，为疾病诊断相关分组（diagnosisrelatedgroup，DRG）细化提供参考。方法 回顾性分析2017年1月1日至2021年11月30日北京协和医院神经外科垂体手术患者的病案首页信息，采用描述性统计、单因素分析、多因素线性回归分析患者住院费用相关影响因素。结果 本研究共纳入3809例患者，平均住院费用为36166.82元，平均住院日为9.42d；应用神经内镜手术的患者占比35.2%，存在严重并发症或合并症（majorcomplicationorcomorbidity，MCC）/并发症或合并症（complicationorcomorbidity，CC）的患者占比40%；单因素分析发现住院费用与性别、住院时长、其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC有关；多因素分析发现住院费用的主要影响因素为住院时长，其次分别为其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜，是否存在MCC/CC和性别。结论 在DRG支付方式下，KC19组的精细分组应着重考虑其影响因素，应将患者是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC纳入分组标准。

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  • 旧明信片上的北京协和医学院寄生虫学家

    魏宇航;李泽亚;杨书悦;张尉华

    本文通过分析两枚北京协和医学院早年寄出的明信片上展示的信息，介绍了Henry E. Meleney和徐锡藩（H. F. Hsü）两位北京协和医学院寄生虫学家，回顾了两位医学家的科研经历和研究成果。医学家们全心服务病患的高尚医德和严谨治学的科学精神具有重要的现实教育意义。

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  • 基于深度学习的宫颈原位腺癌图像识别方法

    刘畅;郑宇超;谢文倩;李晨;李晓晗

    目的 基于深度学习算法构建宫颈原位腺癌（cervicaladenocarcinomainsitu，CAIS）病理图像诊断模型。方法 回顾性收集2019年1月至2021年12月中国医科大学附属盛京医院病理科保存的CAIS患者病变组织、慢性宫颈炎患者正常宫颈管腺体病理切片。图像采集后，均按4:3:3的比例随机分为训练集、验证集和测试集。使用训练集、验证集数据对6种网络模型进行迁移学习训练和参数调试，构建可识别CAIS病理图像的卷积神经网络二分类模型，并将模型进行组合，构建集成学习模型。基于测试集数据，采用运算时间、准确率、精确率、召回率、F1值、受试者操作特征曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）对模型识别病理图像的性能进行评价。结果共入选符合纳入和排除标准的CAIS患者病理切片104张、慢性宫颈炎患者正常宫颈管腺体病理切片90张。共收集CAIS、正常宫颈管腺体病理图像各500张，其中训练集、验证集、测试集图像分别400、300、300张。６种模型中，ResNet50模型的准确率（87.33%）、精确率（90.00%）、F1值（86.90%）及AUC（0.87）均最高，召回率（84.00%）居第2位，运算时间较短（2062.04s），整体性能最佳，VGG19模型次之，InceptionV3与Xception模型的性能最差。6种集成学习模型中，ResNet50与DenseNet201集成模型的整体性能最优，其准确率、精确率、召回率、F1值、AUC分别为89.67%、84.67%、94.07%、89.12%、0.90，VGG19与ResNet50相集成的模型次之。结论 通过深度学习算法构建CAIS病理图像识别模型具有可行性，其中ResNet50模型的整体性能较高。集成学习可提高单一模型对病理图像的识别效果。

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  • 基于多尺度注意力机制的真菌显微图像分类方法

    张雪媛;许鸿雁;董跃明;刘丹凤;孙鹏蕊;颜锐;崔洪亮;雷红;任菲

    目的 利用深度学习技术，建立临床常见的侵袭性真菌图像辅助分类模型。方法 回顾性收集2020年9月—2021年4月解放军总医院第八医学中心曲霉菌属、酵母菌属和新型隐球菌属真菌感染者的显微镜图像，按7：1.5：1.5的比例随机分为训练集、验证集和测试集。使用训练集和验证集图像对改进的MobileNetV2网络结构进行训练和参数调试，构建基于多尺度注意力机制的卷积神经网络（convolutionalneuralNetworks，CNN）真菌图像11分类模型。以机器鉴定结果为金标准，以查准率、召回率和F1值为指标评价该模型对测试集真菌图像的分类效果。将该模型与5种经典CNN模型进行比较，评价指标包括模型参数量、内存占用量、网络每秒处理的图像数量（framespersecond， FPS）、准确率及受试者操作特征曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）。结果 共纳入真菌显微镜图像7666张，包括曲霉菌属、酵母菌属和新型隐球菌属图像2781、4115、770张。其中训练集5366张、验证集1150张、测试集1150张。改进的MobileNetV2模型对测试集11种真菌图像具有较高的分类性能，查准率为96.36%～100%，召回率为96.53%～100%，F1值为97.01%～100%。该模型的参数量、内存占用量分别为4.22M、356.89M，FPS为573，准确率为（99.09±0.18）%，AUC为0.9944±0.0018，综合性能优于5种经典网络模型。结论 本研究提出的真菌图像分类模型，在保持低运算成本的情况下，可获得较高的真菌图像识别能力，其整体性能优于常见的经典模型。

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  • 撤除生命维持干预的伦理学辩护

    张迪;宁晓红

    撤除生命维持干预（life-sustaining medical intervention，LSMI）是临床实践中常见的伦理学问题。本文分别从尊重患者自主性、无效医疗和患者最佳利益三个方面，尝试对撤除LSMI的伦理学可辩护性进行梳理和分析，并结合案例为临床实践中撤除LSMI提出可操作性建议及对策。笔者认为符合下述任一条件时，撤除LSMI可得到伦理学辩护：（1）患者给出有效同意；（2）生命维持干预被判定为无效医疗；（3）撤除生命维持干预符合患者的最佳利益。最后，笔者指出实践中撤除LSMI所面临的挑战及可能的解决途径。

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  • 家族性地中海热的神经系统临床表现

    董耀华;宋红梅

    家族性地中海热(familial Mediterranean fever，FMF)是一种由MEFV基因突变导致的自身炎症性疾病，主要临床表现为反复发作的发热和全身多处浆膜炎症，部分FMF患者还可出现神经系统临床表现，如癫痫、脱髓鞘疾病、无菌性脑膜炎等。由于FMF患者的神经系统临床表现较为罕见，临床中易忽视二者间的联系。本文针对FMF的重要神经系统临床表现及其与基因型的关系进行阐述，以加深对FMF的认识，为临床诊疗提供借鉴和参考。

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  • 真实世界研究：弥合临床实践指南与临床决策之间的距离

    施秀青;阎思宇;黄桥;李绪辉;王永博;马文昊;商洪才;靳英辉

    临床实践指南是制订临床决策的重要依据，但仍有诸多因素导致医生无法遵循指南，其中一个重要因素为指南的外部有效性受限，最终使得指南无法为临床决策的制订提供足够依据，此为指南与临床决策之间的距离。真实世界研究可增强指南的外部有效性，为临床决策的制订提供依据，为指南提供本土化证据、成本效益及其他方面相关证据，同时可监测指南的实施，弥补传统指南的证据不足，有助于弥合指南与临床决策之间的距离。在指南制订过程中，可考虑纳入高质量的真实世界研究和真实世界证据，以促进指南优化，助力指南质量提升。

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  • 临床实践指南的注册

    郭强强;荀杨芹;刘辉;罗旭飞;玉炫;史乾灵;周奇;王子君;陈耀龙

    指南注册是整个指南制订过程的初始环节，更是对指南质量把关的重要环节。本文分析了注册制度的建立与发展，比较了国内外指南注册平台，重点介绍了国际实践指南注册与透明化平台的应用及现状，旨在提高未来指南制订的透明度，提升指南质量。

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  • 洗浴在儿童特应性皮炎中应用的研究进展

    刘正强;余红

    特应性皮炎是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以复发性湿疹性皮损为特征，伴有皮肤干燥和难治性瘙痒。特应性皮炎发病机制复杂，其中原因之一可能与皮肤微生物环境相关，多项研究发现洗浴可能与皮肤屏障功能有关，洗浴方式的不同可能影响特应性皮炎的严重程度。因此，本文聚焦儿童特应性皮炎的洗浴方式、清洁剂使用等，并对相关指南和循证医学证据展开阐述。

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  • 三阴性乳腺癌临床治疗进展

    李林容;李炎;孙强

    本文对近年来三阴性乳腺癌手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等方面的重要临床研究成果进行回顾和总结，望对临床实践有所裨益。随着对肿瘤免疫和发病机制的深入研究，以及精准治疗和临床研究的进展，三阴性乳腺癌患者的预后和生活质量将得到进一步改善。

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  • 综合医院联络会诊住院治疗模式对住院患者精神障碍治疗的可行性研究

    段艳平;耿文奇;魏镜;洪霞;史丽丽;曹锦亚;李涛;姜忆南;赵晓晖

    目的 分析通过联络会诊住院治疗模式在综合医院实现住院患者精神障碍住院式治疗的可行性。方法回顾性纳入2020年7月1日至2021年6月30日北京协和医院躯体疾病科室所有接受心理医学科联络会诊住院式治疗的患者，对照组纳入2019年1月1日至2019年12月31日全院所有接受心理医学科会诊的患者。该治疗模式在会诊-联络精神医学（consultation-liaisonpsychiatry，CLP）理念的基础上，整合了三级查房和随访制度，通过会诊、随诊的方式促进住院患者精神障碍的诊断与治疗。根据会诊记录提取会诊量、随诊量、诊断结果和干预方式，并计算会诊率、随诊率。结果 共纳入接受心理医学科联络会诊住院式治疗患者1196例（会诊1647例次），会诊科室涉及全院所有躯体疾病科室。全院总会诊率为1.21%（1196/98 496），总随诊率为23.08%（276/1196），联络科室的随诊率为23.98%（158/659），非联络科室的随诊率为21.97%（118/537）。2019年全院总住院患者数114 917例，总会诊率为1.10%（1269/114 917），总随诊率为17.65%（224/1269），联络科室的随诊率为19.0%（177/933），非联络科室的随诊率为14.0%（47/336）。联络会诊住院式治疗对患者的诊断结果涉及几乎所有精神障碍，其中以焦虑障碍（18.76%，309/1647）、抑郁障碍（17.12%，282/1647）、脑器质性精神障碍（16.45%，271/1647）的占比较高。对于精神障碍疾病患者的干预方式，单纯采用心理咨询/治疗者占比30.66%（505/1647），几乎所有患者均进行了非药物治疗干预。结论 综合医院应用CLP理念实现精神障碍住院式治疗具有可行性，可提高精神医疗服务的可及性。

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  • 教育、临床与科研相结合：北京协和医学院妇产科学早期发展史（1919—1942）

    吴苗

    北京协和医学院妇产科学践行了教育、临床与科研相结合的约翰斯?霍普金斯医学模式，这一模式培养出的妇产科精英，是现代妇产科学的积极传播者。他们深刻地内化了医学科学的理念，使得现代妇产科学在中国根植并逐步走向专业化和建制化。本研究结合档案、书信、回忆录、报刊等资料，考察北京协和医学院妇产科学早期的教育、临床与科研工作，在此基础上探讨其发展特点和历史影响，以期丰富我国的妇产科学史研究。

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  • Ⅰ型自身免疫性胰腺炎发病机制及研究进展

    刘屹霄;杨莹韵;杨爱明

    Ⅰ型自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种以炎症和纤维化为主的胰腺炎，属于IgG4相关性疾病。目前关于Ⅰ型AIP的发病机制认识尚浅，普遍认为其发病是遗传、环境、免疫等多方面因素的综合结果。近年来，在Ⅰ型AIP发病的细胞和分子机制方面取得了诸多进展，本文主要从免疫学角度阐述其发病机制及研究进展。

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  • 《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》推荐意见及要点解读

    左玮;刘容吉;孙雅佳;张波;陈耀龙;张抒扬

    超药品说明书用药在某些情况下是诊疗的合理需求，但其面临潜在的用药安全和法律风险。对于如何指导中国的超药品说明书用药管理，至今尚无相关指南，故北京协和医院牵头，与兰州大学循证医学中心共同组织临床、药学、循证医学、法律和医院管理等多学科领域专家，根据《中华人民共和国医师法》关于超药品说明书用药的规定以及《世界卫生组织指南制定手册》相关指南制定方法，制定了《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》。这是我国第一个关于超药品说明书用药的管理指南，共确定9个问题，并形成了23条推荐意见。指南的英文版本Management guideline for the off-label use of medicine in China (2021)已于2022年9月发表，本文对该指南要点进行全面解读，以期提高临床对该问题的认识，为超药品说明书用药建立标准化的管理程序提供参考和帮助。

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  • SPRY4遗传多态性与中国汉族人群青少年特发性脊柱侧凸相关：一项单中心回顾性研究

    吴增玉;张跃川;彭越;吴南;邱贵兴;庄乾宇;仉建国

    目的本研究旨在通过回顾性病例对照研究，评价SPRY4基因rs3797053，rs10040443位点多态性与中国汉族青少年特发性脊柱侧凸的相关性，从而探索该病的危险因素或病因。方法依据青少年特发性脊柱侧凸诊断标准，共纳入197例受试者，包括97例青少年特发性脊柱侧凸患者和100例正常的健康组。运用全基因组测序的方法检测SPRY4基因上rs3797053、rs10040443位点的多态性，并采用Logistic回归模型对基因型、等位基因、携带频率分布进行统计学分析（SPSS25.0）。结果中国汉族青少年特发性脊柱侧凸组中携带SPRY4rs3797053等位基因和基因型与健康组相比无统计学差异（P=0.245，P=0.499）。SPRY4rs10040443C等位基因频率在AIS组中明显高于健康组（17.5%vs8.0%，P=0.005），CC基因型和健康组相比具有统计学差异（P=0.014）。该位点在AIS组中的基因型分布与PUMC分型相关(P=0.001)，它的基因型C/T+T/T与PUMCⅡ型患者的发病相关。结论中国汉族人群中SPRY4基因rs10040443与青少年特发性脊柱侧凸具有相关性，其中C等位基因可能是该疾病的危险因素。

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  • 中国精英教学医院联盟住院医师核心胜任力里程碑评价体系

    中国精英教学医院联盟;张抒扬;朱波

    中国精英教学医院联盟（简称“联盟”）致力于探索毕业后医学教育的改革与发展，在住院医师规范化培训的基础上，推进与国际接轨的高水平医学人才培养，特别是在深化医教协同、推动以胜任力为导向的医学教育改革和里程碑评价体系建设方面进行了深入探索。本文对联盟住院医师核心胜任力框架共识的建立及基于胜任力的里程碑评价体系建立进行阐述，并对胜任力及里程碑评价工具在实施中的挑战与前景进行分析，认为这一评价体系的建立与推广将有助于发挥联盟在以胜任力为导向的医学教育中的引领作用，促进我国医学教育整体水平的提高。

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  • 食管鳞状细胞癌患者根治术后生存预测模型的建立与验证：一项多中心真实世界队列研究

    杨文蕾;刘芳芳;徐瑞平;杨伟;何煜;刘震;周福有;衡反修;侯波林;张立新;陈蕾;张凡;蔡奋;许铧文;林妙萍;刘萌飞;潘雅琪;刘英;胡喆;陈环宇;何忠虎;柯杨

    目的建立并验证食管鳞状细胞癌患者根治术后生存预后预测模型与风险分级标准，为术后最优辅助治疗方案的确定提供真实世界证据。方法分别收集2011年5月31日至2018年7月31日在河南省安阳市肿瘤医院（安阳中心）和2009年8月1日至2018年12月31日在广东省汕头大学医学院附属肿瘤医院（汕头中心）连续就诊的食管癌患者的临床数据和生存随访数据。以安阳中心数据集为建模集，采用基于多因素Cox比例风险回归逐步后退法和AIC准则（Akaikeinformationcriterion）的“两步法”构建总生存预测模型。通过Bootstrap重抽样1000次对模型进行内部统计验证，在汕头中心数据集进行外部验证。根据列线图得分构建预后风险分级标准。结果建模队列和验证队列分别纳入4171例和1895例食管鳞状细胞癌患者。模型由年龄、性别、肿瘤原发位置、T分期、N分期、淋巴结清扫数、肿瘤大小、辅助治疗方案和术前血红蛋白水平9个变量组成。其中，N分期与辅助治疗方案存在显著交互作用（P<0.001），即与单纯手术相比，N+期患者可能从辅助治疗中获益，但辅助治疗无法改善N0期患者的预后。建模队列的模型一致性指数（C-index）为0.728(95%CI:0.713～0.742)，经Bootstrap内部验证后为0.722(95%CI:0.711～0.739)，汕头验证队列的模型C-index为0.679(95%CI:0.662～0.697)。校准图提示模型预测生存率与观测生存率一致性良好。在两个队列中模型准确性均显著高于第7版AJCC（AmericanJointCommitteeonCancer）TNM分期系统（P<0.05）。此外，在各TNM分期内部，该模型仍可实现理想的预后风险分层效果。结论本研究为我国食管鳞状细胞癌患者根治术后总生存提供了个体化预测模型，并揭示N分期可能是制订食管鳞状细胞癌患者术后辅助治疗方案的重要决定因素。

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  • 组建患者小组：将患者价值观与偏好整合融入指南制订过程的建议

    高一城;夏如玉;柴倩云;冯玉婷;王雅琪;罗慜婧;费宇彤

    患者参与指南制订作为一个新兴的国际研究热点，国内外相关方法学研究存在较大差异。本文倡导组建患者小组，并围绕患者小组的工作方式、参与指南制订的患者代表来源及选择、参与环节、管理及支持等方面进行探讨，提出患者小组持续性、结构化与指南共识专家组进行患者价值观与偏好信息的双向交流模式等方法学优化建议，以期为国内患者参与指南制订提供参考。

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  • 药物临床研究设计及实施规范解读——基于《E8（R1）：临床研究的一般考虑》

    柏小寅;杨红

    随着我国药物研发和临床研究水平的不断提高，所涉及的药物临床试验范围不断扩大，临床研究设计和实施规范的重要性亦逐渐受到重视。2021年10月，国际人用药品注册技术协调会对原有药物临床研究指导原则进行了首次修订，即《E8（R1）：临床研究的一般考虑》，我国国家药品监督管理局近期决定将于2023年7月起使用该原则指导药物临床试验。本文主要从临床工作者的角度对该指导原则的修订背景和重要内容进行解读，并结合我国现有的药物临床研究指导原则实施情况进行分析和讨论，旨在为更好地进行药物临床研究设计与实施提供参考。

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  • 胃神经内分泌肿瘤的诊治现状与争议

    崔婷;李金洲;雷霞;李继昂;冯洁;黄晓俊

    随着胃神经内分泌肿瘤（G-NENs）发病率的不断提高，临床医生对该病的认识也在不断加深，但有关G-NENs的诊断及治疗目前仍存在较多争议。因此，本文就G-NENs的诊治现状作一综述，并对现存争议进行讨论，旨在为临床医师的规范化诊治提供参考。

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  • 临床实践指南中家庭血压监测时间和频率的推荐意见对比分析

    刘云兰;任梦娟;王子君;苏仁凤;罗旭飞;郭强强;余静;邢爱君;周晓阳;陈耀龙

    【摘要】目的 对比分析临床实践指南中家庭血压监测（homebloodpressuremonitoring，HBPM）时间和频率的推荐意见，以帮助临床医生遴选最佳推荐意见，同时为未来指南推荐意见的形成提供建议。方法 系统检索和筛选近5年发表的高血压相关临床实践指南，提取HBPM时间和频率的推荐意见进行统计和分析。结果 共纳入包含HBPM时间和/或频率相关推荐意见的指南21篇，分别由16个国家或地区的机构制定。对于HBPM时间，所有指南均推荐每天应进行早晚两次血压测量。早上血压测量时间应在服用降压药前（94.4%，17/18）、早餐前（72.2%，13/18）和排尿后（55.6%，10/18）。晚上血压测量时间分别为晚餐前（50.0%，8/16）、睡前（37.5%，6/16）和晚餐后2h（6.3%，1/16）。对于HBPM频率，9篇（40.9%，9/22）指南建议就诊前1周至少连续测量3d，其他指南则建议至少连续测量4d（18.2%，4/22）、5d（13.6%，3/22）或7d（27.3%，6/22）。结论 不同国家和地区的指南关于HBPM时间和频率的推荐意见存在较大差异，建议未来在形成推荐意见时应全面检索、评价和综合证据，充分考虑利弊平衡、可行性、患者偏好与价值观等因素，同时结合指南的实施环境，形成最佳推荐意见。

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  • 临床实践指南综合评价的思考与探索

    孙雅佳;史乾灵;杨楠;郭强强;苏仁凤;陈泽;张广新;曹锡超;陈耀龙

    临床实践指南的综合评价是衡量指南质量的重要方法。本文介绍了指南评价的作用和意义，系统梳理了指南评价工具的现状与发展；在此基础上，阐述了指南综合评价工具STAR的内容和特点，以期为指南综合评价体系的完善以及高质量指南的制订提供参考。

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  • 新冠疫情的新挑战：Omicron变异株特征及科学防疫新阶段

    李懿;徐英春

    自新冠疫情暴发以来，新冠病毒不断进化，Omicron作为第五个世界卫生组织公布的值得关注的变异株（variants of concern，VOCs），在基因组、生物学以及流行病学特征上与之前的VOCs存在明显差异。虽然Omicron感染导致的重症率和死亡率相对其他VOCs明显下降，但其极强的传播力不断突破既往感染和疫苗建立的人群免疫屏障和防疫壁垒，可以说Omicron揭开了新冠疫情防控的新篇章。本文对Omicron变异株及其亚种的基因组、生物学、流行病学特征以及与流感病毒的差异进行阐述，以期为优化疫情防控提供科学依据。

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  • 乳腺癌骨转移研究进展——从基础到临床

    刘沫含;周星彤;孙强

    骨骼是晚期乳腺癌最好发的转移部位，骨转移所致骨相关事件严重影响患者的生存质量及生存期。因此，提高乳腺癌骨转移患者的生存质量、延长其生存时间，深入探究骨转移的发生发展机制、探索早期诊断方法、寻找有效的骨转移治疗方法和药物具有重要临床意义。本文主要从分子机制、影像学及生物学诊断方法、系统治疗等方面对乳腺癌骨转移的相关最新研究进展进行阐述，以期为临床诊治提供参考。

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  • 皮肤疾病辅助诊断系统中的数据与方法

    杨怡光;王钧程;谢凤英;刘洁

    皮肤疾病具有发病率高、诊断困难、危害程度大的特点，加之医疗资源短缺的影响，严重影响人们的身体健康和生活质量。近年来，随着计算机辅助诊断技术的高速发展，基于皮肤镜图像的单模态辅助诊断技术解决了传统方法主观性强，突破了易漏诊、误诊的局限性，但该技术无法充分利用临床诊断场景中的多模态数据优势。而多模态融合辅助诊断技术，可帮助人工智能模型学习更复杂全面的临床特征表达，从而辅助医生进行更精准的诊断。本文在辅助诊断技术常用数据类型、基于单模态/多模态数据的辅助诊断技术等方面对皮肤疾病辅助诊断系统的研究现状进行综述，并提出未来发展方向，以期为缓解皮肤病诊断困境提供新思路。

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  • 耳鼻喉科研究生听力学课程的混合教学模式效果分析

    孙雯;乔宇斐;朱敏;王素菊;杨佳燕;杨华;商莹莹

    目的探讨听力学课程混合教学模式引入耳鼻喉科临床教学活动中的应用效果。方法选取2019年—2021年于北京协和医院耳鼻喉科进行学习的耳鼻喉科临床型研究生及规范化培训的住院医师共26名，根据前期问卷调查结果设计并采用理论授课与实践相结合的混合教学模式进行听力学课程的教学，教学前后以调查问卷形式收集反馈意见并进行统计分析。结果所有学生均完成了混合教学模式中各个模块内容的学习及培训前后的问卷调查。教学前的问卷调查显示：学生能够认识到听力学课程重要性，对于该课程的学习意愿较高，学生对于理论知识各个模块临床应用学习的倾向性更高，均高于基本原理和测试方法。比较教学前后的问卷调查结果显示，教学后学生对于听力学知识了解程度显著优于教学前（P<0.001），对各部分内容教学满意度较高(得分均值均＞5分，满意度满分为7分)。结论对于耳鼻喉科研究生的听力学课程教学采用混合教学模式初步取得成效，值得在临床教学中推广。

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  • 异柠檬酸脱氢酶基因突变治疗的研究进展

    林美佳;曾也婷;王心睿;黄雄飞

    异柠檬酸脱氢酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）作为三羧酸循环的关键酶，在细胞能量代谢中发挥重要作用。IDH基因突变可引起酶的活性发生改变，导致大量肿瘤代谢物2-羟基戊二酸(2-hydroxyglutaric，2-HG)蓄积，引起严重的表观遗传调控紊乱和基因表达失调，促进肿瘤发生。近年来研究表明，IDH1和IDH2突变与胶质瘤、急性髓系白血病、肝内胆管癌等多种肿瘤的发生发展及其临床治疗具有密切关系。将IDH基因突变作为检测胶质瘤、急性髓系白血病、肝内胆管癌等肿瘤发生的分子标志物，以及靶向药物的开发具有重要意义。本文就IDH突变机制、突变IDH与多种肿瘤发生发展关系，以及在基础研究和药物临床研究中对IDH突变治疗的进展展开综述。

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  • 中西医结合临床实践指南实施框架构建的思考

    赖鸿皓;孙铭谣;黄嘉杰;李颖;宁金铃;赵威龙;唐文静;杨水华;田金徽;陈耀龙;商洪才;杨克虎;葛龙

    中西医结合临床实践指南作为医学实践的重要指导性文件，是发挥中西医各自优势，促进中西医结合的重要抓手。然而目前中西医结合指南的研究存在“重研制”而“轻实施”的问题，依据实施科学的理论框架，构建中西医结合临床实践指南实施框架和方法，有利于促进中西医结合指南的实施和中西医临床的融合与发展。本文通过梳理和分析知识-行动框架，对中西医结合指南实施框架的研发思路展开讨论和思考，以期为未来相关研究奠定基础。

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  • 高危型人乳头瘤病毒感染的影响因素分析

    王晓丹;张展;刘朝晖

    目的 探讨分析高危型人乳头瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）感染的相关危险因素。方法 选取2020年10月至2021年1月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院妇科门诊的HR-HPV感染者125例作为实验组，同期于妇科门诊行子宫颈癌筛查且结果为HR-HPV阴性的53例患者作为对照组。两组均填写自行设计的《HR-HPV 感染相关危险因素调查表》，统计分析其相关危险因素。结果 对两组进行单因素组间比较显示，感染组无业或职业社会经济地位较低、用洗剂清洁外阴、冲洗阴道频率高、性取向为同性、生育次数多、有既往阴道炎病史、阴道分泌物量多、阴道分泌物性状异常和CT感染的情况均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，生育次数多（OR=5.106，95%CI：1.521～17.145， P＝0.008）、既往阴道炎病史（OR=3.910，95%CI：1.167～13.099， P＝0.027）、阴道分泌物异常（OR=758.313，95%CI：58.151～9888.714， P＜0.001）这三个因素是HR-HPV感染的危险因素。此外，用洗剂清洗外阴或冲洗阴道的清洁习惯（OR＝2.004）、性取向为同性（OR＝13.972）、CT阳性（OR＝15.058）均显示出与HR-HPV较强的关联，但由于对照组样本例数较少，并未得出有统计学意义的结论。结论HR-HPV感染与多种因素相关，生育次数多、既往阴道炎病史、阴道分泌物性状异常是HR-HPV感染的危险因素，建议重视阴道分泌物的性状，如有异常，及时就诊。在有条件的情况下，行宫颈HR-HPV筛查时加入阴道微生态的相关检查，如有生殖道炎性疾病，应及时治疗，从多方面预防HR-HPV的感染及降低HR-HPV持续感染的风险。

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  • 心脏传导阻滞：肉芽肿性多血管炎抑或IgG4相关性疾病？

    何鑫;张桂芝;鲁涛;杨德彦;彭琳一;陈华;张文;曾小峰;张奉春

    本文报道1例耳、眼、鼻及心脏多器官受累，血清炎症指标及IgG4升高且抗中性粒细胞胞浆抗体阴性的老年女性患者。因肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis， GPA）和IgG4相关疾病（IgG4-related disease， IgG4-RD）均可导致多器官受累，临床表现相似且在治疗方面存在一致性，故患者疑诊为GPA合并IgG4-RD，给予大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗后，临床症状得到缓解。该病例同时伴高度房室传导阻滞（atrioventricular block， AVB）的心脏受累表现，其在GPA和IgG4-RD中均较罕见，后证实为原发疾病受累，经治疗2个月后患者心率恢复正常。本文就重叠综合征的特点、该患者的诊疗过程及AVB可能的病理机制展开讨论，以期为临床诊疗提供借鉴。

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  • 循证医学的核心方法与主要模型

    陈耀龙;孙雅佳;罗旭飞;玉炫

    本文回顾了过去30年间循证医学发展过程中产生的重要方法和模型，主要包括PICO问题模型、系统评价、证据质量与推荐强度分级、报告规范、5S模型以及证据生态系统。以上方法共同构成了循证医学的理论体系，推动着循证医学的进步，为循证医学的发展提供了内在源动力。明确其核心方法与主要模型有助于研究者全面理解循证医学的科学理念，并结合当下发展新趋势不断探索循证医学未来的发展方向，实现循证医学的更新迭代，进而促进循证科学的建设及多学科融合发展。

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  • 全要素外科模拟手术教学在实习医生技能培训中的应用初探

    邱小原;白雪杉;刘雨馨;林国乐

    目的 开发真实、全面的全要素外科模拟手术教学用于临床技能培训，并观察该方法与传统规范化培训的差异。方法 将80名实习医生随机分为试验组（全要素外科模拟手术教学组）与对照组（传统规范化培训教学组），每组各40名。试验组依据课题组编写的《全要素外科模拟手术教学》教程进行培训，对照组则依据传统教材中的方法进行培训。培训完成后对学生的外科基本技能操作进行考核，以调查问卷形式收集学生对自我学习效果及教学方式接受度等反馈结果。结果 试验组在外科临床技能操作考核中，消毒铺巾、切开缝合、结扎止血、换药拆线、清创、脓肿切开、胸腔闭式引流拔除成绩均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。试验组学生在反馈教学效果的问卷调查中，对自我操作能力、自我学习临床思维能力、自我学习效率、教学方式接受度的评分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 全要素外科模拟手术教学相较于传统规范化培训，能够显著提高实习医生操作水平；同时，实习医生对新教学方法的接受度更好，满意度更高。

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  • 北京协和医院成人新型冠状病毒感染实用诊疗建议（2023）

    王孟昭;张抒扬

    随着我国疫情防控措施的科学调整，新型冠状病毒感染患者尤其是重症、危重症患者的救治成为医务人员现阶段的工作重点。疫情发生以来，北京协和医院在新型冠状病毒感染救治方面积累了较多经验，在结合众多国际循征医学证据的基础上，新型冠状病毒感染诊疗多学科专家组编写了《北京协和医院成人新型冠状病毒感染实用诊疗建议（2023）》。秉承循证、简洁、临床可操作的原则，本诊疗建议对目前最新研究证据进行整合，对于缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线临床工作经验和专家意见给出一定推荐，旨在提升医务人员对新冠病毒感染及其危重症的认识，提高患者救治水平。

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  • 《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）》解读

    梁贇;吴文铭;聂勇战;陈洁

    神经内分泌肿瘤是起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的少见肿瘤，具有较高的异质性，临床诊断和治疗复杂。中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会组织相关领域专家，在现有循证医学证据基础上，结合国内外相关指南和共识，制定了首版神经内分泌肿瘤诊治指南。本文旨在对指南的重点内容进行解读，并针对部分争议问题进行讨论，以期为临床实践提供借鉴和参考。

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