协和医学杂志

婴儿反复皮肤紫癜

影像学在克罗恩病并发肠腔狭窄诊断及随访中的价值

肠腔狭窄是一类常见的克罗恩病并发症,15%的CD患者在首诊十年内可发展为肠腔狭窄。CD并发肠腔狭窄根据病理类型可分为炎症型、纤维型及混合型,炎症为主型的患者可通过药物治疗缓解症状,而纤维为主型患者只能通过介入或者手术治疗病变肠段。所以,影像学手段全面评估狭窄肠段的数目、部位、形态,并且区分肠壁炎症和纤维化程度,对于临床决策十分重要。本文将综述主要影像学手段包括内镜、CT、MRI、经腹超声等对肠腔狭窄的诊断敏感性和特异性。近年来,多项影像学新技术在鉴别狭窄肠壁炎症及纤维化方面取得了很大的进展,有望在临床广泛应用,进一步提高CD并发肠腔狭窄的诊疗。

肝动脉化疗栓塞术治疗原发性进展性肝细胞癌新进展

肝细胞癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。在治疗不可切除肝细胞癌方面，肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前使用最广泛的局部治疗方式。随着技术的发展，TACE提高了治疗的安全性和有效性，扩大了适应证范畴。本文主要综述肝动脉化疗栓塞术治疗原发性进展性肝细胞癌的最新技术及未来发展方向，以期为临床决策提供指导。

精准医疗时代下生物样本库的建设与发展特点

近年来，在健康中国背景下，精准医疗和生物样本库迎来了发展的黄金时期。在精准医疗时代下，生物样本库作为医疗行业的新兴领域，其建设和发展有其自身特点，建设需要标准化和规范化，高度依赖于信息化建设，离不开多中心联盟和共享，需要多学科融合支撑。精准医学与生物样本库两者相辅相成、互为促进，在疾病预防、预测及个体化治疗方面发挥重要作用。另一方面，精准医疗计划的实施对生物样本资源的需求增加，也对生物样本库的评价标准在多个方面起到带动和推动作用，促进了生物样本库建设工作的完善。本文将对精准医疗时代下生物样本库的发展现状、发展特点、发展阶段及存在不足进行阐述。

重症新型冠状病毒肺炎：是急性呼吸窘迫综合征吗？

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全球暴发流行，危害严重。虽然目前临床研究和尸检结果提高了人们对COVID-19的认识，但仍存在诸多争议，最大的争议之一即为重症COVID-19是否可诊断为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。重症COVID-19符合ARDS柏林标准，但与其他原因导致的ARDS存在诸多不同之处，包括发病晚、部分患者肺顺应性相对正常、高碳酸血症出现较早、肺CT表现和凝血活化明显。目前对COVID-19相关ARDS的分型多基于观察性研究，偏倚较大。至今其病理/生理过程尚未明确，过早分型可能误导机械通气策略，期待大样本临床研究结果带来更多证据。

胃底腺息肉与质子泵抑制剂及胃癌的相关性

胃底腺息肉是胃底胃体黏膜形成的单发或多发性广基息肉样隆起，是目前国内外常见的息肉类型。其最初在家族性腺瘤性息肉病患者中被发现，越来越多的报道认为胃底腺息肉与质子泵抑制剂的长期使用相关。然而，国内对于在接受长期质子泵抑制剂的患者中胃底腺息肉的发生率和发展情况调查研究较少，二者是否存在联系尚存争议，且胃底腺息肉是否与胃癌相关尚不明确。本文就胃底腺息肉与质子泵抑制剂及胃癌的相关性作一综述，旨在为胃底腺息肉的管理策略提供依据，促进临床质子泵抑制剂的规范应用。

北京协和医院17种国家医保谈判抗癌药临床应用情况调查

目的了解国家卫生行政部门发布17种国家医保谈判抗癌药相关政策前后，北京协和医院相关药品的临床应用情况及变化趋势，为医院目录优化与调整提供参考。方法 调取北京协和医院2018至2019年门诊及住院患者17种抗癌药的处方数据，对患者基本信息、用药数量、用药金额、用药频度、限定日费用进行统计分析。结果 该院17种抗癌药的应用以门诊患者为主，胸部肿瘤、血液肿瘤和泌尿系统肿瘤用药占主导地位。17种抗癌药用药金额排名前3位的分别为奥希替尼、奥曲肽微球、克唑替尼，用药金额与用药频度同步性好。DDC排名前3位的为维莫非尼、西妥昔单抗和伊布替尼，日均费用高。17种抗癌药用药金额相对该院全部抗癌药及全部药品使用金额占比分别为16.3%和3.8%。政策实施前已入院的6种抗癌药2019年的使用金额较2018年增加78.2%。政策实施后，奥希替尼用量与用药金额均大幅增加，西妥昔单抗、阿昔替尼、舒尼替尼及奥曲肽微球用量增加而用药金额下降，培门冬酶用量和用药金额均显著下降。结论 国家医保谈判政策显著促进了17种抗癌药在该院的使用，提高了用药可及性。与此同时，药品费用有较大幅度增加。应加强对相关药品的临床应用监测，动态评估，在保障患者用药需求的同时促进合理用药。

免疫球蛋白G4与恶性肿瘤

外周血免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）异常升高以及病变组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润是IgG4相关性疾病（IgG4 related disease，IgG4-RD）最常见的临床病理特征。虽然IgG4-RD是一个2011年才被正式命名的新疾病，但由于其几乎可以累及任何组织器官且临床表现形式多种多样，最近这几年已经引起了学界广泛关注。越来越多的研究发现IgG4与恶性肿瘤的发生及预后有一定的相关性。IgG4作为一种免疫反应的负向调控IgG，其在肿瘤免疫中的作用，也逐渐引起了学界的关注。本文回顾了IgG4与恶性肿瘤的关系以其在肿瘤免疫中的作用的研究进展。

阴道斜隔综合征的超声诊断

阴道斜隔综合征（Oblique Vaginal Septum Syndrome，OVSS）是一种少见的女性泌尿生殖系统畸形。临床表现复杂多样，容易造成漏诊、误诊。超声作为首选的影像学检查方法，可以对该综合征进行全面、客观的评估，目前在胎儿及新生儿患者诊断方面也积累了一定的经验。本文主要就各超声检查技术在诊断阴道斜隔综合征的研究进行综述。

饮食控制在结肠镜肠道准备中的应用

结肠镜在结直肠疾病中具有独特的诊断及治疗价值，目前在临床上越来越普及，而良好的肠道准备则是进行一次成功的结肠镜操作的重要基础。肠道准备的效果受许多因素的影响，饮食控制是其中一个非常重要的环节。近年来如何提升肠道准备的清洁效果及患者体验是研究的热点，但目前临床上肠道准备的方案差异性较大，同时缺乏较为统一的饮食控制方案。本文将就饮食种类、限制时间、宣教方式等在肠道准备中的最新研究进展作一综述。

雌激素对呼吸道病毒感染的保护作用

雌激素是一种多功能甾体类激素，不仅对女性生殖系统，且对内分泌、心血管、代谢系统等均具有明显作用。雌激素对多种肺部疾病具有潜在治疗价值，雌激素受体信号转导在呼吸道病毒感染过程中，参与机体固有免疫、适应性免疫、组织修复过程。动物实验证实，雌激素可以降低炎性因子，抑制炎症反应，降低病毒滴度等，从而提高呼吸道病毒感染小鼠的存活率。本文探讨雌激素对于呼吸道病毒感染的保护作用及其机制。

中国临床实践指南/共识解读类文献报告质量分析

目的 调查中国临床实践指南/共识解读类文献报告质量现状。方法 系统检索万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台和中国知网3个中文数据库，对国内临床实践指南/共识解读类文献报告质量进行分析，从文献标题、摘要、背景、指南制订方法、指南推荐意见、优势与局限性、对当地指南制订与临床研究的意义、传播与实施8个方面分析解读类文献报告内容，检索时限从建库至2018年3月28日。结果 共纳入临床实践指南/共识解读类文献1593篇，其中6篇（0.4%）文献报告了指南制订专家或循证医学方法学家参与解读，17篇（1.1%）报告了解读者的方法学背景，6篇（0.4%）联系了原指南/共识制订者辅助解读，13篇（0.8%）报告了原指南/共识的使用环境，而在制订小组的组建（65篇，4.1%）、临床问题的确定（20篇，1.3%）、证据收集的方法（72篇，4.5%）、推荐意见达成共识的方法（53篇，3.3%）、资金资助来源（30篇，1.9%）、利益冲突（3篇，0.2%）等方面报告较少；在解读类文献研究意义及价值方面，106篇（6.7%）报告了对未来研究的启示，296篇（16.9%）报告了对我国临床实践的价值和意义。结论 目前我国临床实践指南/共识解读类文献数量较多，但整体报告质量有待提高，主要表现为关键信息解读不全面、缺少方法学家的参与、对利益冲突的关注度不高等；建议未来研究者开发指南/共识解读类文献报告规范，提高其报告质量，促进指南/共识的传播与实施。

2015—2016年海南省12岁常住儿童口腔健康状况调查

目的：了解海南省12岁人群恒牙口腔健康状况，为海南省口腔卫生预防保健工作提供信息支持。方法：2015年12月至2016年6月，按照《第四次全国口腔健康流行病学调查方案》，采用多阶段分层等容量随机抽样的方法，抽取海南省城乡12岁常住人口595名，使用CPI探针检查其全口恒牙冠的患龋情况和牙周情况。采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。结果：海南省12岁人群恒牙患龋率为57.0%，农村（63.3%）高于城市（52.8%），女性（61.1%）高于男性（52.9%），差异均具有统计学意义（P均<0.05）。龋均为1.71，农村（2.04±2.66）高于城市（1.50±2.06），差异具有统计学意义（P<0.05），性别差异无统计学意义。下颌第一磨牙患龋率最高，上颌第一磨牙与上颌中切牙患龋率基本持平。龋补充填比为13.6%，男性（16.7%）高于女性（11.2%），差异具有统计学意义（P<0.05），城乡差异无统计学意义。窝沟封闭率为1.5%，城乡和性别均无统计学差异。牙龈出血检出率为46.9%，城市（50.6%）高于农村（41.3%），男性（52.9%）高于女性（40.9%），差异均具有统计学意义（P均<0.05）；牙石检出率为39.5%，城乡和性别均无统计学差异。结论：海南省12岁人群恒牙患龋率高，龋补充填比和窝沟封闭率低，牙周卫生状况较差，应结合城乡和性别差异进一步制定有针对性的口腔保健措施。

基于“四主题理论”的临床实践教学伦理问题分析——以患者拒绝医学生操作为例

临床实践教学过程中经常遇到棘手的伦理问题，如医学生的受教育权和患者“最佳利益”之间的冲突。正确认识这一临床伦理问题，并制定恰当的应对方案，将有助于临床带教医师、医学生从容应对该矛盾，并提高患者满意度。本文以“患者拒绝医学生操作”为例，从临床伦理学角度，基于医疗适用性、患者偏好、生命质量及情境特征“四主题理论”模式进行评估，提炼核心伦理问题，并结合国内外文献及自身经验提出应对策略和建议，以期为临床教学提供参考和帮助。

特发性Evans综合征复发后确诊为小B淋巴细胞淋巴瘤一例

Evans综合征是指同时或相继发生自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少症的综合征，病因可分为原发性和继发性两种，其中血液系统恶性肿瘤是较为常见的继发因素。现报道1例特发性Evans综合征病例，首次起病时排除了可能的继发因素，经利妥昔单克隆抗体联合硼替佐米治疗后病情改善，1年后再次发病并最终确诊为小B淋巴细胞淋巴瘤，提示对于复发或难治性Evans综合征，应仔细筛查相关继发因素。本文通过分析疾病复发过程、实验室检查结果、诊治经过，以期为临床医师诊治该类疾病提供帮助。

胰腺癌循环肿瘤细胞检测技术及临床应用前景

胰腺癌是消化系统高度恶性的肿瘤之一，其早期即可发生远处转移，患者生存期较短、预后较差。循环肿瘤细胞(circulating tumor cells， CTCs)是一类可进入血液循环的肿瘤细胞，不仅具有与原发肿瘤细胞相似的特征，且与肿瘤的远处转移关系更加密切。体外定量检测CTCs对胰腺癌的早期诊断、辅助分期、疗效及预后评估均具有重要意义。本文对胰腺癌CTCs富集方法及CTCs检测在胰腺癌筛查、远处转移及预后评估中的应用进行综述。

扫描式葡萄糖监测系统中目标范围时间与糖化血红蛋白的相关性

目的 分析扫描式葡萄糖监测系统（flashglucosemonitoringsystem，FGM）衍生的目标范围时间（timeinrange，TIR）与中国成人1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM)患者糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）的关系。方法 前瞻性收集并分析2018年10月至2019年3月北京协和医院内分泌科门诊招募的成人T1DM患者的临床资料。患者均测定HbA1c，并佩戴医院版FGM14d、计算TIR以及葡萄糖变异系数（coefficientofvariation，CV）等指标。采用Spearman法分析TIR与HbA1c的相关性，采用简单线性回归法分析TIR与HbA1c的关系。结果 共77例符合纳入和排除标准的T1DM患者入选本研究。其HbA1c为（7.5±1.3）%，TIR为62.0（48.7，67.8）%，CV为（39.7±8.1）%。Spearman相关分析显示，HbA1c与TIR呈负相关（r=-0.645，P＜0.001）；线性回归方程为：HbA1c=10.58-0.05×TIR，TIR每增加10%，HbA1c下降0.5%。分层分析结果显示，血糖稳定（CV＜36%）/血糖不稳定（CV≥36%）的患者中HbA1c与TIR均呈负相关（r=-0.774，P＜0.001；r=-0.560，P＜0.001），且在血糖稳定的患者中二者相关性更强。对于同一TIR，血糖稳定者的HbA1c较血糖不稳定者更高。结论 在中国成人T1DM患者中，FGM衍生的TIR与HbA1c呈负相关，可用于指导其血糖管理，但TIR与HbA1c的相关性可能受血糖变异性的影响。

发作性意识模糊、心悸10年余

一例老年男性患者因胰尾部胰岛素瘤反复发作导致低血糖，频繁发作意识障碍，因传统影像学的局限性无法具体定位肿瘤位置，且患者高龄伴慢性肾脏病，外科手术治疗风险较高。经多学科团队讨论后，尝试采用前沿的影像学检查方法和新兴的内镜治疗技术，最终解决了患者的诊治难题。在该例患者诊治过程中，多学科团队应用本领域最新技术共同诊治，体现了多学科协作的重要性。